很多失眠患者求助醫師時，專注的焦點在「睡眠」。「我明明很努力了，為什麼就是睡不著？」「我翻來翻去，還是睡不著……」「給我安眠藥……」當然，失眠的焦點在「睡眠」，難道問題還會是別的不成？

但失眠是24小時的事。不只是晚上，一整天發生的事情，包括工作、活動的安排、飲食習慣等等，都會影響睡眠。如果一整天的作息能被評估清楚，病患也知道日夜規律作息的重要性，失眠這個問題或許有改善的可能。願意檢視一下自己的生活作息和睡眠習慣嗎？

請看以下的故事（取材自精神科主治醫師鐘國軒http://blog.yam.com/ch2006ung）：



 

正常的睡眠改變

她從公務員的位子退休，已經好幾年了。退休的她沒有生什麼重大疾病，兒女個個成龍成鳳，夫妻相處和諧，家庭生活無虞，堪稱幸福美滿。卻不知怎麼了，近一年來開始失眠，個性認真慎重的她，覺得需要去看醫師，於是找了一家大醫院的精神科就診，開始服用安眠藥助眠。

在治療睡眠障礙的過程中，她很認真地找很多資料，報紙、網路、問親朋好友等等，一直非常不解自己為何會失眠。此外，因為看到了很多關於藥物副作用的資訊，未曾間斷服藥的她也覺得不能這樣一直下去，生活的重心，儼然就是擔心失眠，還有擔心其後種種的問題。

「如果藥吃久了，成癮了怎麼辦？」她在診間非常焦急地問我。

我試著回應她的困惑，同時想進一步澄清：「所以妳很擔心一直吃下去……」

「對呀，如果一直吃下去，肝臟會不會壞掉？」她還沒等我說完，就接著搶話，「那其他的呢？會不會有什麼其他的副作用？」

「所以妳最擔心的是……？」我想從更根本的問題切入。

然後，她顯得有些落寞地說：「我很怕一直吃藥，感覺好像病永遠不會好……」其實，不管是擔心成癮、肝毒性，抑或擔心一直吃藥象徵病症的持續，都會影響其整體的生活品質。

這樣的患者，造成她臨床問題的根源或許是暫時性的失眠，特別是隨著年紀漸增，原本的睡眠結構就會有所變化，會變得比較淺，睡眠時數會變得比較短。然而，若是「誇大化」擔心失眠，這種擔心反而成為造成失眠惡性循環的主因。

很慶幸的是，她的疑問得到了一些回應，在治療關係慢慢建立後，她可以理解自己「對失眠的過度擔心」，才是她失眠問題持續的主因。我也配合她失眠問題的改善，協助她調整藥物，漸漸減少較具成癮性的藥物，並且以非成癮性助眠劑為主，而且逐漸減藥中。

豁然開朗的她，開始把生活的重心從睡眠問題移開，願意「接納」睡眠的改變可能是種正常的生理現象，只要隔天還能做想做的事就可以了。生活的重心不該是「擔心」失眠，而是「享受」生命才是。

因為她有一個願意改變的心，願意給自己一個機會去接納另一種思考角度，我想這才是治療成功的關鍵。



 

戒安眠藥後的新生活

一表人才的江先生（化名）是公司的老闆，因為幾年前的一場官司，亂了生活的步調，不但心情變得很差、很煩，而且開始失眠。雖然官司獲得解決，但睡眠的問題始終困擾著他，心情也好不到哪兒去。

他的家人是醫護背景，透過介紹就醫希望解決失眠的問題，但是卻造成了另一個問題──他的安眠藥越用越多，每晚大多需要2到4顆左右，甚至有一晚吃到20幾顆才能入眠的恐怖經驗。因為對藥物成癮的懼怕，透過網路搜索來到診間請我幫忙。

「是那種細細長長白白的安眠藥嗎？」我先確定一下用的是什麼藥。

「是啊，一開始效果很不錯，可是後來就不太行了。」江先生非常清楚地描述自己「成癮」的心路歷程，「吃下安眠藥後，會有一種開心的感覺，好像非它不可；但是吃了那麼多藥，卻讓我第二天醒來有失控的感覺……，還有罪惡感……。不但這樣，我還會常常想到一些負面的東西……」

當人們對某種東西開始有失控的感覺時，那種抓不住自己的無力感會慢慢蔓延，失控和罪惡感就像推骨牌般地，使生活中的每個部分逐一瓦解。

我開始評估他戒癮的可能性：因為主動求診，具有高度戒癮動機，是最有利的條件；公司運作的很不錯，也都很上軌道，家庭也算和樂，表示生活壓力可能不致於太大；另外因為大部分的時間可以自己運用，所以應該有機會建立一些有益身心的規律作息及開始適當的運動。

「睡眠，是24小時的事」這概念很重要，意思是一整天的作息都可能會影響到睡眠。經過分析江先生的睡眠型態及日間活動的狀況後，給予如何減安眠藥、如何安排上床、起床時間及活動方面的建議，配合一些非成癮性藥物及自律神經調整的藥物，就結束了我和他第一次的見面。

第二週的返診，確認治療的效果，並再度說明藥物的使用時機。到了第三週，江先生的回應讓我知道他真的很認真在面對自己的生活：「晚上雖然還沒有睡得很熟，也偶而需要吃回原先的安眠藥一顆，但是我白天的專注力好很多，而且白天固定去騎腳踏車，對許多東西的興趣又再找回來。最重要的是，沒有那種被藥物控制的感覺，也不再有罪惡感，我對生活的態度正面多了。」

減了安眠藥，居然這麼快地改變了他對生活的態度，這是一開始我們都沒有料想到的結果。



 

自殺防範從治療失眠開始

林先生（化名）陪著太太來到診間，林太太告訴我，她吃骨科醫師所開的安眠藥沒有用，每晚吃2顆只能睡2小時，不但如此，晚上還會起床煮東西，有時自己都記不得，嚇得林先生急忙帶她來精神科。

林太太吃的是一種細細長長白白的安眠藥，對某些患者藥效極佳，也沒有太多副作用；然而對某些患者，可能會越吃越沒效，甚至在睡眠期出現伴隨失憶的問題。此時，除了建議服藥後勿再隨意走動，可能需要換藥。而更重要的是，必須評估影響睡眠的因子，才可能更全面地解決根本的問題。

林太太是個家庭主婦，原本情緒、睡眠等精神狀態都沒有什麼異常的狀況。但在4-5年前停經後時常感覺身體不適、胸悶，情緒漸漸受到影響，心情變得越來越差，而且常常對許多小事發怒。

雪上加霜的是，3年前出現脊椎病變，背部下方痛得厲害，雖然經過兩次骨科手術，卻未見明顯疼痛有改善，也讓她長期輾轉難眠。

因為晚上很難入睡，所以第二天非得躺到近午才肯起來。所幸，退休的林先生非常支持她，常常陪她到處散心，日子也就這樣過去。

她來就診前的一兩週，應該是忍耐到極限了，身心俱疲之下，開始出現強烈的無助感、自殺的想法，甚至作出一些自我傷害的行為，連林先生也安撫不了她。

我分析完她的睡眠型態與相關可能的惡化因子後，想確認治療的目標。「妳還想吃原本的安眠藥嗎？」當醫師的我這麼問，是因為很多病患即使藥效不佳或已經造成一些危險的副作用時，仍堅持要加藥，而且永遠不嫌多。

「我不要那種，可不可以幫我換一下藥？」林太太略顯激動。

「藥是要換啦，但是妳得跟我配合才行。」我想鼓勵她擁有更規律的作息時間，不要睡不著就一直賴床，因為會因此亂了睡醒的週期。

因為她的下背痛，我開了些具有較佳肌肉放鬆效果的助眠劑，再配合一些具止痛效果的情緒調整劑，然後和她約定，無論如何，早上8點一定要起床，還有不可傷害自己的約定。

一週以後，夫妻開心地回診，林太太說她睡眠改善，情緒也平穩多了，暫時沒有自殺的危險。她很高興自己靠著不賴床、準時起床的好習慣，加上一些藥物的調整，很快地找回原本的生活。

對於林太太，就睡眠的部分做了正確的評估與處置，適時的幫助了她，也挽回了一條可能失去的寶貴生命。



 

精神醫療搭配自我療癒

在一家知名連鎖料理店工作的她，雖然年逾五十，卻一點都看不出來，歲月的流逝對她沒造成什麼影響。現在的她，身材勻稱、丰姿綽約，而且總是神采奕奕，笑臉迎人，充滿了活力與衝勁。

她在很年輕的時候就嫁給了她的先生，一個美國大兵。兩人生了一男一女，家庭幸福美滿。直到幾年前，先生的外遇才讓原本平靜的生活變了調。她不敢相信自己多年辛苦的付出，竟是以這種方式收場。隨後她逐漸出現嚴重的憂鬱症狀，甚至得住院治療才得以復原，生活步調一片混亂。

然而這一次的事件，對她而言，與其說是一種打擊，不如說是一種祝福。因為在治療的過程，我們一同努力讓她看到以前她沒有看到的。於是她終於明白：生命的基石，是建立在肯定自我及追尋真實的信仰上，而不是建立在一個不懂得珍惜自己的人身上。有了這種領悟，她的生活慢慢變得多姿多采，甚至也激發出能力來處理一雙兒女國籍以及學業的問題。

當然，在治療中有給予一些抗憂鬱劑及助眠劑，同時搭配簡單的自律神經放鬆法與教導其壓力管理原則。過程中她想完全停藥，我告訴她，如果一些非藥物的方法她學得越多，她的藥物就可以吃得越少。

很慶幸，她的自我療癒的能力逐漸被喚醒，治療的後期也逐漸簡化與調降藥物，但完全停藥的目標卻始終無法如願。因為有個關鍵性的問題得面對。

我首先認同她的轉變：「妳能改善這麼多，而且藥物可以慢慢的逐漸遞減，多虧了妳的恆心與努力。」然後，我面有難色地一個字一個字的吐出話來：「可是，如果要完全停藥，有件事似乎……」

「什麼事？」

「就是妳的生活作息，也就是仍然需要值班的事。」

「是啊，我上次有再繼續減藥，可是那次就不大行了，因為要配合值班，我不得不用藥物幫忙，雖然目前的劑量已經很輕了。」

「沒錯，現在藥物的劑量對妳並沒有造成其他副作用，而且妳在連續休假時已經可以不用藥物了，不是嗎？」

「嗯，但是我想再更進步些……」

「我也很認同妳的想法，可是因為店裡工作需要輪班，實在無法建立持續規律的睡醒週期吧？難不成妳要辭職？」

「喔，不。我要繼續工作，到我不能做為止。」

「是啊，這點我很認同，工作真的很重要。」

正當她面對兩難時，我試著修正一下治療目標：「能全部減掉是第一選擇，若是不能減，仍然要繼續用，我們使用最低有效劑量，搭配妳原本就在進行的假日不用藥的方式，如何？一直到……」

「到我不能做為止？」

「妳覺得呢？」

她的神情，說明了一切：神采奕奕，笑臉迎人，充滿了活力與衝勁。



 

失眠後的反應

身材略顯嬌小的一位女士，年輕時和丈夫做小本生意，很辛苦地過生活，這十餘年來則專心顧家，拉拔一雙兒女長大成人。三、四年前停經的她，沒有明顯一般婦女停經常見的身體不適；而一年前丈夫死於酒後跌倒造成的頭部外傷，她也很快地振作起來。看似堅強的她，近來因為「睡不好」來到診間。

「是怎樣的睡不好？」我讓她說說自己最在意的「不好」，是如何的「不好」，一方面稍微確認失眠的型態，一方面讓她有機會吐吐苦水。

「是睡得著啦，但我睡到三四點就會起來，真受不了。」

這比較不像一般因為焦慮症狀導致的失眠，因為大部分以焦慮症狀為主的失眠，會有入睡困難的問題，睡前腦袋瓜一直轉一直轉，煩惱擔心到交感神經興奮，導致越想睡越不能睡。

然後我問：「睡不好大概有多久了？」她在思索：「好久了……」

「好幾年了嗎？」

「喔，沒有啦，大概三四天而已。」

「這三四天有發生什麼狀況嗎？」她回答：「有一點感冒……」

答案呼之欲出，這位女士目前可能只是短暫性的失眠，與感冒有關。但為求完整評估，於是確認了一些可能影響睡眠的因素。

她沒有一般常見的內科疾病，沒有服用任何藥物，也沒有使用酒精、咖啡等會影響中樞神經的飲料，也沒有明顯的精神科的疾病（有的憂鬱症、躁鬱症等重大精神疾病或焦慮症可見失眠的症狀）──結果，從一天生活的作息安排發現了些端倪。

睡眠，不只是晚上的事，而且是24小時的事，意思是一整天的作息都可能會影響到睡眠。她平時睡前會陪兩個小學的孫子讀書，大約10點上床，一下就睡著了，不會中斷，睡到早上6點左右起床，起床精神不錯，中午有時小憩一下，白天大多做做家事，有時還會與三五好友外出唱歌。

而這幾天因為感冒，晚上偶有一兩天睡不好，於是做了一個決定：第二天要多睡一些。於是第二天會賴個床一兩小時，午睡也多睡了一小時，看起來好像可以補回來，但事實上把睡眠分散了，結果讓她晚上吃足了苦頭。

在我向她解釋完這些後，她很高興知道自己要怎麼調整──要集中睡眠，就是第二天要準時起床，不要有過多的午覺時間，盡量維持原本的生活作息。所以「睡不好」，不等於必須服用安眠藥。以她的情形而言，最多一些感冒藥，加上對健康睡眠有正確的認識，就可以處理好她失眠的問題。



 

以病人為中心的睡眠治療策略

治療憂鬱症或焦慮症，常常得治療睡眠障礙的問題。讓病人知道失眠的治療目標，才能使病人的整體生活品質達到最好。對於有生理疾病或酒精、藥物誘發的睡眠障礙，必須盡可能除去相關的器質性原因；

對於續發於其他精神疾病，如憂鬱症、躁鬱症、精神分裂症或其他精神官能症者，需要同時治療其精神疾病；若有相關的心理與社會因素，包括生活壓力、缺乏睡眠原則等，也要提供相關的放鬆法、壓力管理法及睡眠衛生原則，甚至更系統性的認知行為治療等。

很多服用安眠藥的人內心充滿了矛盾。他們也曾經想停藥，但是卻不得要領，結果讓自己誤以為非得吃藥不可。

大多具安眠效果的藥物是管制藥品，有「成癮」的可能性，而長期服用管制藥品的結果，雖非必然每位患者都會發生成癮現象，但若是出現了「藥物耐受性」，就是需要服用超過一般建議用量的安眠藥，才能達到睡覺的效果，就叫「成癮」了。成癮的問題很難處理，不是說停就停得下來，如果病患只聽醫師建議就做得到，那就不叫「癮」了。

當然，有時必須搭配某些藥物，特別針對一些原發性的睡眠障礙。但是用藥物治療時，若其根本原因已經處理，許多管制類的安眠藥物就必須逐漸減量，以減少其濫用的可能性，或因過度使用而導致身體的損害。至於是否需要把完全停藥當成唯一目標，往往因為臨床情境的個別性而有所調整。

譬如，治療目標可以是「完全停藥」，或「仍然用藥，但減少其副作用」，或「仍然用藥，但用最低有效劑量」，或「仍然用藥，只是有需要時用，偶可不用或假日不用」，或「維持原藥量而不加藥，只要一週有三四天睡得好就可以了」等等。

如果可以仔細找出疾病的成因，以及了解病人對睡眠的觀點與其生活概況、用藥習慣，便可以根據病人的情形，訂定個別化的治療目標與策略。相信如此「以病人為中心」的治療模式，可使更多的病患得以免於失眠之苦，同時也免於「受制於安眠藥」之苦。



 

有益睡眠的衛生法則

不管任何形式的睡眠障礙，學習一套對睡眠有益的衛生法則，絕對是一件值得的事。許多病患常常說，一條一條去記各種的建議很困難，是不是有一些大原則可以遵守呢？以下就提供容易理解、很好運用的原則方法：

1.睡眠環境：熟悉、昏暗、舒適、安靜。

2.要做的事：白天適度運動、培養睡前放鬆的習慣、想睡再睡、準時起床。

3.不要做的事：午睡過長、睡前的刺激（煙、酒、電視、過多飲食）、躺床的時間過長（睡不著就要離開床鋪）。

很多人對於失眠的第一個反應，就是提早上床休息，期待可以多睡一些。不幸的是，人體的自律神經系統仍處於興奮狀態，結果是適得其反。提早上床反而讓人更煩惱，因為一直牽掛著心事，而且又擔心隔天會因為疲累而影響到工作，失眠變得更嚴重。「想睡再睡，準時起床」吧！維持生活的規律性是很重要的。

有關睡眠障礙的治療、服用與停用安眠藥的資訊，最好到門診請教專業的精神科醫師，作全方位的評估，並配合適當的非藥物治療模式，請不要諱疾忌醫。