真耶穌教會喜信網路家庭

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[體驗營活動]

一、請選擇報名的活動梯次

梯　　　次

二、填寫各項資料

真耶穌教會信徒是，教會否
真實姓名
身分證字號
性　　　別	男女
生　　　日	西元年月日
學　　　校
通訊地址
聯絡電話
手　　　機
傳　　　真
電子信箱
是否參加過生命體驗營是，這是第次參加否

三、身體狀況調查(請參加學員，詳細填寫)

請問過去是否有下列疾病
心臟病氣喘過敏任何不能從事較費力活動的病症其他，（請自行列出）

四、其他資料

緊急聯絡人姓名	關係
緊急聯絡人公司電話
緊急聯絡人手機
是否吃素	是否